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律師辦理醫療糾紛案件操作指引
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律師辦理醫療糾紛案件操作指引

 

1、受理條件
1.1
不是所有的醫患糾紛都是醫療損害賠償糾紛。
鑒別:醫療服務合同糾紛、非法行醫(人身損害)、消費者權益糾紛、產品質量糾紛、計劃生育手術糾紛、預防接種糾紛、美容糾紛。
在決定是否受理時應當考慮以下情形:(1)醫方的主體資格;(2)醫療行為是否不當;(3)損害后果;(4)醫療行為與損害后果的因果關系;(5)訴訟時效
1.2
醫方的主體資格:醫療機構的執業許可證、科目核定情況;醫護人員的執業資格證、執業許可證;雇傭或合作交流的外國醫生是否申領臨時行醫證;是否存在執業類別、執業地點錯誤;
1.3
醫療行為是否不當:醫療行為是否違反診斷治療護理規范,是否違反法定義務
1.4
損害后果
1.5
醫療行為與損害后果的因果關系
1.6
訴訟時效
2
、風險告知
醫療損害賠償糾紛案件開庭次數多、審理周期長,醫學問題比較復雜、工作量大、難度大;加之各種人為因素影響因而訴訟風險難以預料。同時醫療損害賠償糾紛的法律適用無明確的規定,難以準確預測案件結果,訴訟成本相對較高。律師在受理案件時應當充分履行風險告知義務。
3
、律師費收取方式
由于存在許多主、客觀的影響因素致使辦案難度較大,工作量大,辦案周期長,因此不適合按標的收費。律師盡量按小時收費或協商收費。患方律師協商收費要注意盡量避免風險代理。對于高端客戶,可以采用風險代理;對于低端客戶,應盡量避免風險代理。
4
、簽訂《聘請律師委托合同》
醫療損害賠償糾紛案件委托代理內容一般分為協商、一審、二審及執行。
5
、簽訂《代為聘請專家輔助人合同》
當事人要求代為聘請專家輔助人的,律師事務所可接受委托簽訂相關合同。
6
、當事人提供案件線索及證據范圍
6.1
案件線索包括但不限于糾紛發生時的診療經過、既往病史、家族史及其它與案件有關的重要信息情況;
6.2
證據范圍包括但不限于就診資料(包括門、急診、住院病史,各種檢驗報告單,醫藥費清單,注射單,外配處方)、護理證明、誤工及收入證明、交通費單據、住宿費單據、喪葬費單據、撫養/贍養/扶養證明、傷殘用具證明、身份及親屬關系證明(公信證據除外)。
7
、對當事人提出指導意見
7.1
收集門、急診、住院病史及與醫患糾紛相關的其它書證;
7.2
第一時間復制客觀病史資料并封存主、客觀病歷;
綜合考慮案件發展的可能性及患者自身的條件,可以考慮提出包括但不限于:
7.3
會同醫方封存現場實物并提請有關機構進行檢驗;
7.4
提出死因鑒定申請;
8
、審查病史資料是否存在不真實、不合法、不準確情形
9
、審查醫方是否發生拒絕治療違規行為,診斷階段、治療階段是否發生違規行為,以及其他違規行為
10
、患者及其親屬是否存在不配合診斷、治療、護理行為
包括但不限于:
10.1
拒絕使用適當治療或搶救藥物的;
10.2
拒絕進行有關常規及特殊項目檢查的;
10.3
拒絕在手術單上簽字的;
10.4
拒絕醫生留院觀察建議的;
10.5
拒絕醫生轉院檢查或治療建議的;
10.6
拒絕支付門診有關費用的;
10.7
對猝死或其他死亡診斷有異議又拒絕進行尸體解剖的;
10.8
拒絕提供或提供不真實既往病史、家族史、藥物過敏情況的;
10.9
自行出院。
11
、律師辦案思路
11.1
雙方協商:對于中小型醫療機構,在過錯明顯的時候,爭取通過協商解決。對于大型醫療機構,協商成功的可能性相對不大。在案情具備條件時,可以爭取媒體、公安、人大等有關機構的支持。
11.2
行政處理:一般不考慮此途徑。
11.3
訴訟:在案情許可的情況下,盡量以人身損害的其他各種案由立案。這關系到案件的法律適用。
12
、起訴時應注意的問題
包括但不限于:
12.1
訴訟請求留有余地:醫療損害涉及的經濟賠償范圍中有許多項目包括傷殘補助費、營養、護理期限、休息期限、醫療依賴期限及費用等需要鑒定后方可確定,代理律師應根據鑒定結果適時增加訴訟請求。
12.2
遞交訴狀時應一并提交證據保全申請、證據目錄、經濟損失賠償計算依據、相關司法鑒定申請。
對代理患方的律師,這些步驟是不可或缺的。其中證據保全申請主要是針對訴前無法查閱或復制的主觀病歷(包括死亡討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄)。
13
、當事人舉證責任分配
13.1
、醫療機構舉證責任
代理醫方的律師首當確認醫患關系發生且未超過訴訟時效,而后決定在舉證期限內主動提出醫療事故技術鑒定申請,證明醫方無過失行為或過失行為與損害結果之間無因果關系,以免發生舉證不能。
13.2
、患方舉證責任
患方就是否存在醫患關系、損害結果及損害結果涉及經濟賠償范圍、數額等承擔舉證責任。
代理患方的律師首當完成醫患關系、損害結果的舉證,在此基礎上,還要對經濟賠償數額進行舉證。舉證前應當注意確定合理的賠償預算,不能發生漏項。當醫療尚未終結或病情復雜造成預算困難時,當可保留相應的訴權。此外,在過失及因果關系方面,雖然舉證責任倒置,但主動舉證更具有說服力。
14
、出席醫療事故技術鑒定會應注意的問題
包括但不限于:
14.1
在規定期限內,向醫學會遞交醫方或患方持有的有關病歷資料及對是否構成醫療事故的表述意見。
14.2
抽簽專家庫專家時,應注意案件涉及的主要學科鑒定專家不得少于二分之一和在需要查明死亡原因及明確傷殘等級時應當堅持抽取法醫專家。
14.3
出席鑒定會時向各位鑒定專家遞交有關本方表述意見及所引用的公信證據(因為實踐中鑒定專家不可能閱讀全部病史資料或某些醫學專業涉及的規范、常規)。
14.4
充分準備鑒定專家可能發問或提出的問題。
14.5
提請醫學會調查相關醫護人員是否具備或符合執業資格、執業類別。
15
、如何質證醫療事故技術鑒定書
包括但不限于:
15.1
鑒定書依據的檢材(病史資料)是否真實、合法。
15.2
鑒定程序是否違反《醫療事故處理條例》。
15.3
鑒定結論是否與本案客觀病史(包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料)及《中華人民共和國藥典》、《藥物說明書》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病史書寫規則》、醫學診斷治療護理規范、常規相抵觸。
15.4
鑒定委托、受理程序是否符合民事訴訟法方面的規定(包括但不限于民事訴訟法、全國人大常委會發布的關于司法鑒定管理的決定、證據規則)。
16
、如何避免或克服因匱乏醫療醫藥知識而盲目采信醫療事故技術鑒定結論現象
包括但不限于:
16.1
代理患方的律師應盡量通過對病史證據的質證,證明其缺乏真實、合法、準確性特征而有效阻斷醫療事故技術鑒定,因為這符合《醫療事故處理條例》規定。
16.2
代理患方的律師應當依據前述方法據理反駁并申請司法鑒定(醫療過錯鑒定)
16.3
組織專家討論并向法院有關部門交換意見。
16.4
建議立法糾正。
17
、處理醫患糾紛案件有關程序
17.1
、實物封存與檢驗程序
疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,醫患雙方應當共同對“現場實物”進行封存,封存的“現場實物”由醫療機構保管;需要檢驗的,應當由雙方共同指定依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗;雙方無法共同指定時,由衛生行政部門指定。
17.2
、病史資料復印和封存程序
醫患糾紛發生后,為防止醫療機構偽造、涂改、隱匿病史資料,患方應將《醫療事故處理條例》規定除主觀病史以外的客觀病史予以復制,由醫療機構加蓋病史復印專用章,然后醫患雙方將全部主、客觀病史予以封存,在封條上簽名蓋章并寫明封存日期。
17.3
、尸體解剖程序
當事人不能確定死因或對死因有異議的,當事人應在患者死亡后48小時內向衛生行政主管部門提出尸體解剖申請,拒絕或者拖延尸檢,超過規定時間,影響對死因判定的,由拒絕或者拖延的一方承擔責任。尸檢申請應當經死者近親屬同意并簽字。
17.4
、醫患雙方協商程序
當事人協商解決醫療事故賠償民事責任爭議,應當制作協議書。協議書應當載明雙方當事人基本情況和醫療事故原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等,并由雙方當事人在協議書上簽名。
17.5
、衛生行政部門調解程序
已確定為醫療事故的,衛生行政部門應醫療事故爭議雙方當事人請求,可以進行醫療事故賠償調解。調解時,應當遵循當事人雙方自愿原則,并應當依據《醫療事故處理條例》的規定計算賠償數額。
17.6
、當事人委托醫療事故技術鑒定程序
醫患雙方合意共同書面委托醫方所在地的區或縣醫學會進行醫療事故初次鑒定或省、直轄市醫學會進行醫療事故再次鑒定;雙方不能合意的,一方當事人可以向醫療機構所在地的衛生行政主管部門提起,由其審核后移交有關醫學會組織鑒定。
17.7
、醫療事故技術鑒定行政復議程序
當事人為謀求重新鑒定而提起。根據《醫療事故處理條例》規定,衛生行政主管部門負有對醫療事故技術鑒定中鑒定專家資格、執業類別、鑒定程序三方面進行具體行政審核。如對具體行政審核意見不服一方當事人可以向上一級衛生行政主管部門提起行政復議。
17.8
、醫療行政訴訟程序
當事人為謀求重新鑒定而提起。對行政復議不服或直接向人民法院提起,要求撤消醫療事故技術鑒定書中的具體行政審核意見。
17.9
、醫療刑事訴訟程序
對醫護人員涉嫌醫療事故罪的,依法可以向公安部門提請啟動刑事訴訟程序。
17.10
、醫療民事訴訟程序
醫患糾紛發生后,患方就發生不良反應或死亡,向醫療機構所在地法院提起侵權之訴或醫療技術服務合同糾紛之訴;醫方就患方拖欠醫療費向患方所在地或醫方所在地法院提起醫療技術服務合同糾紛之訴的程序。
17.11
、訴訟證據保全和調取申請程序
為防止醫療機構偽造、隱匿、篡改、銷毀病史或者防止尸體、檢驗標本等滅失或為了查閱和復制涉案證據,在提起民事訴訟時,律師應當協助當事人向法院提出證據保全和調取申請。
17.12
、訴訟階段查閱并復制證物程序
提起訴訟后,對訴前無法查閱或復制的醫療機構主觀病史資料及證據保全后由法院調取的證物進行查閱、復制,以便質證和書寫補充訴狀及初步推定是否適合作為醫療事故技術鑒定或司法鑒定的檢材。
17.13
、訴訟證據交換與質證程序
民事訴訟必經程序。在醫患糾紛案件中這一程序有其自身的特點:⑴審查病史資料是否完整;⑵審查病史資料書寫是否符合《病史書寫規則》;⑶決定是否申請司法文檢鑒定;⑷確定是否存在鑒定不能的情形。鑒定不能是指檢材不真實、不合法、缺失或不完整,因而不能提交醫療事故技術鑒定或過錯因果關系司法鑒定等。
17.14
、行為能力鑒定程序
對涉及精神疾患或患者處于神志不清的醫患糾紛案件,在提起民事訴訟時,律師應協助當事人向法院提起行為能力司法鑒定申請,并提供相關的鑒定材料。
17.15
、司法文檢鑒定程序
病史資料或其他證據有偽造、涂改、添加或其它違反《病史書寫規則》的,律師應協助當事人向法院提起司法文檢鑒定申請。文檢鑒定項目一般包括:簽名筆跡鑒定、是否連續書寫筆跡鑒定、添加、篡、涂改筆跡鑒定、書寫時間鑒定等。
17.16
、法院委托醫療事故技術鑒定程序
涉及醫療事故爭議的醫患糾紛案件,法院一般委托醫學會組織醫療事故技術鑒定。對首次鑒定書不服的,律師應當協助當事人在收到鑒定書之日起15日內向法院提起再次鑒定申請。首次、再次鑒定意見有瑕疵或有缺陷的,律師可以協助當事人向法院提起對有瑕疵或有缺陷部分的鑒定意見進行補充鑒定。與訴前當事人委托醫療事故技術鑒定相比,法院委托鑒定能夠及時發現檢材上的問題。
17.17
、過錯及因果關系鑒定程序
一般在不構成醫療事故鑒定結論的情形下或雖構成醫療事故但鑒定意見在認定過錯范圍方面過于狹窄,同時通過質證發現鑒定意見與本案的客觀事實及診療規范、常規等相沖突而提起要求司法鑒定機構進行鑒定的程序。
17.18
、傷殘等級鑒定程序
為證明患方實際發生損害結果涉及的經濟賠償范圍,根據《民法通則》、《醫療事故處理條例》等規定而向法院申請提起的一種鑒定程序。
17.19
、營養期限鑒定程序
發生不良反應不論是否構成傷殘等級,該不良反應造成患者用于住院期間的醫療伙食或出院后的營養調理而發生的費用,其計算期限必須針對具體的不良后果由鑒定部門作出鑒定。
17.20
、護理期限鑒定程序
發生不良反應不論是否構成傷殘等級,該不良反應造成患者部分或全部喪失生活自理能力而必須依賴生活護理的,其護理期限應當由鑒定部門作出鑒定。
17.21
、醫療依賴鑒定程序
對醫療過失行為造成患者傷殘,為維持或恢復組織、器官生理功能需要繼續治療并已形成護理、藥物或其它醫療依賴的,對于醫療依賴的期限及費用,應當由司法鑒定機構通過鑒定和評估確定。
18
、處理醫患糾紛有關醫療醫藥法律規范、技術規范、常規規范,包括但不限于:
1)醫療損害賠償基本規定
中華人民共和國民法通則(198711起施行)
最高人民法院關于貫徹執行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見(試行)(1988126最高人民法院審判委員會討論通過)
中華人民共和國消費者權益保護法(199411起施行)
廣東省實施《消費者權益保護法》辦法
中華人民共和國刑法(1997101起施行)
中華人民共和國母嬰保健法(199561起施行)
中華人民共和國母嬰保健法實施辦法(2001620起施行)
產品質量法(199391起施行)
醫療事故處理條例(200291起施行)
2)醫療損害賠償責任的主體
醫療機構管理條例(199491起施行)
醫療機構管理條例實施細則(1994829衛生部)
醫療機構基本標準(試行)(199492
中醫醫療機構管理辦法(試行)(1989114國家中醫藥管理局)
中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法(2000515衛生部、對外貿易經濟合作部)
中華人民共和國執業醫師法(199951起施行)
醫師執業注冊暫行辦法(1999716衛生部)
中華人民共和國護士管理辦法(1993326衛生部)
中醫醫院工作人員職責(試行)(1986122衛生部)
中醫師、士管理辦法(試行)(1989114國家中醫藥管理局)
中醫人員個體開業管理補充規定(198953國家中醫藥管理局)
中華人民共和國醫務人員醫德規范及實施辦法(19921014中華人民共和國國務院第106號令發布)
血站管理辦法(1998101起施行)
外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法(1992107衛生部)
3)醫療過錯的認定
1
)認定醫療過錯——醫療工作規范
計劃生育技術服務管理條例(2001613國務院)
中華人民共和國傳染病防治法
男性節育手術并發癥診斷標準(1989715衛生部)
女性節育手術并發癥診斷標準(1989715衛生部)
醫藥衛生檔案管理暫行辦法 (199139衛生部)
中華人民共和國傳染病防治法實施辦法(1991104國務院批準1991126衛生部令第17號發布)
醫院工作制度(198247
醫院工作制度的補充規定(試行)(199237衛生部)
消毒管理辦法(2002328衛生部)
醫院感染管理規范(試行)(19941012衛生部)
醫院消毒衛生標準(GB15982-1995)(1995215國家技術監督局批準199671實施)
醫院感染診斷標準(試行)(19979月中華醫院感染管理學會審定)
藥品臨床試驗管理規范(199991
全國醫院工作條例(1982112衛生部)
醫院工作制度(198247衛生部)
醫院消毒供應室驗收標準(試行)(1988210
核事故醫學應急管理規定(1994108
放射事故管理規定(2001826
醫療氣功管理暫行規定(2000710
人類輔助生殖技術管理辦法(2001220
計劃生育技術服務管理條例(2001613
計劃生育技術服務管理條例實施細則(20011229
醫療美容服務管理辦法(2002122
2
)醫療損害賠償案件的鑒定
解剖尸體規則(1979521衛生部)
司法鑒定程序通則(試行)(2001831
人民法院對外委托司法鑒定管理規定(2002327  法釋[2002]8號)
人民法院司法鑒定工作暫行規定(20011116
3
)醫療過程中的藥品使用與管理
中華人民共和國藥品管理法(2001121起施行)
麻醉藥品管理辦法(19871128國務院發布  自發布之日起施行)
麻醉藥品經營管理辦法(19891129起施行)
消毒藥劑與消毒器材審批程序(198847
醫療用毒性藥品管理辦法(19881227起施行)
精神藥品管理辦法(19881221起施行)
放射性藥品管理辦法(1989113起施行)
生物制品管理規定(1993726衛生部)
處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)(1999618國家藥品監督管理局發布)
戒毒藥品管理辦法(1999626國家藥品監督管理局發布)
醫療器械監督管理條例(200041起施行)
預防用生物制品生產供應管理辦法(199492
新藥審批辦法(1999422
新生物制品審批辦法(1999422
新藥保護和技術轉讓的規定(1999422
仿制藥品審批辦法(1999422
進口藥品管理辦法(1999422
藥品流通監督管理辦法(暫行)(1999615
處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)(1999618
麻黃素管理辦法(試行)(1999626
藥品臨床試驗管理規范(199991
藥品非臨床研究質量管理規范(試行)(19991014
藥品經營質量管理規范(2000430
國家藥品監督管理局   衛生部
關于印發《醫療機構制備正電子放射性藥品管理暫行規定》的通知(20001019)附:醫療機構制備正電子類放射性藥品管理暫行規定
咖啡因管理規定(2001316
互聯網藥品信息服務管理暫行規定(2001111
醫療機構制劑配制質量管理規范(試行)(2001313
國家藥品監督管理局關于加強醫療機構制劑配制管理工作的通知(2001927
4
)醫療過程中血液制品的使用與管理
中華人民共和國獻血法(1998101起施行)
血液制品管理條例(19961230起施行)
臍帶血造血干細胞庫管理辦法(1999526
衛生部、國家醫藥管理局關于進口人血丙種球蛋白處理意見的通知(1988620
血液制品無菌試驗暫行規程(19881024衛生部)
國務院辦公廳轉發衛生部   國家計委關于進一步加強血液制品生產管理報告的通知(199065
醫療機構臨床用血管理辦法(試行)(199915
臨床輸血技術規范(200061衛生部)
5
)醫療器械管理
醫療器械監督管理條例(200014
醫療器械分類規則(200045
醫療器械注冊管理辦法(200045
醫療器械新產品審批規定(試行)(2000410
醫療器械生產企業監督管理辦法(2000410
醫療器械經營企業監督管理辦法(2000410
一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法(暫行)(20001013
醫療器械標準管理辦法(試行)(200214)附:關于《醫療器械標準管理辦法》(試行)的說明
醫療器械說明書管理規定(200214
4)醫療損害賠償案件的賠償范圍
中華人民共和國合同法(節錄)(1999101起施行)
最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋(200138
5)醫療事故的行政處理
醫療機構監督管理行政處罰程序(199491衛生部)
中華人民共和國行政處罰法(1996317第八屆全國人民代表大會第四次會議通過   1996年3月17中華人民共和國主席令第63號公布   1996101起施行)

6)醫療損害賠償糾紛的訴訟程序
中華人民共和國行政復議法(1999101日起施行)
中華人民共和國行政訴訟法(1990101日起施行)
最高人民法院《關于對醫療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》(19891010日)
最高人民法院《關于中國人民解放軍和武警部隊向地方開放的醫療單位發生的醫療賠償糾紛由有管轄權的人民法院受理的復函》(199064日)
最高人民法院《關于當事人對醫療事故鑒定結論雖有異議,但只要求醫療單位賠償經濟損失的,應作為民事案件受理的復函》(1990117日)
最高人民法院《關于“當事人以衛生行政部門不履行法定職責為由提起行政訴訟人民法院應否受理”的答復》(1995614日)
最高人民法院關于執行《中華人民共和國行政訴訟法》若干問題的解釋(19991124日最高人民法院審判委員會第1088次會議通過)
中華人民共和國民事訴訟法(199149日起施行)
最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見(1992714日)
最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定20011221  法釋[2001]33號)
關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知(法[2003]20號(200316日)
7)《醫療事故處理條例》及配套文件
醫療事故處理條例(國務院令第351號)
醫療事故技術鑒定暫行辦法(衛生部令第30號)
醫療事故分級標準試行(衛生部令第32號)
病歷書寫基本規范(試行)(衛醫發[2002]190號)
衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知(衛醫發[2001]286號)
醫療事故爭議中尸檢機構及專業技術人員資格認定辦法(衛醫發[2002]191號)
醫療事故技術鑒定專家庫學科專業組名錄(試行)(衛醫發[2002]192號)
醫療機構病歷管理規定(衛醫發[2002]193號)
重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定(衛醫發[2002]206號)

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