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交通事故撞出保險話題:乙類藥不全賠
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一次事故多人受傷 保險賠付引出官司

    本報訊  一起交通事故造成多人受傷,損失總額超出交強險的責任賠償限額,保險賠款在各賠償權利人之間如何分配?受害人使用國家基本醫療保險藥品目錄內的乙類藥品,保險公司如何賠償?近日,江西省南昌高新技術產業開發區人民法院對一起道路交通事故人身損害賠償糾紛作出一審判決:受害人按損失額的比例分享保險賠款;保險公司對乙類藥按85%計算醫療費用數額,其他責任人承擔余額部分。

    法院經審理查明,2008年10月12日,候某駕駛捷達轎車與騎無牌燃油助力車的高某相撞,造成兩車受損,高某和乘坐助力車的朱某受傷。候某、高某負事故同等責任,朱某不負事故責任。高某花去醫療費用2393.12元,其中乙類藥957.20元,朱某醫療費用為22189.46元,其中乙類藥2313.40元。

    法院另查明,候某購買的捷達車掛靠于南昌某出租公司進行出租車營業,該車在保險公司投保了交強險與機動車第三者責任險。高某、朱某起訴要求保險公司、候某和出租公司賠償。

    法院審理認為,按照道路交通安全法的規定,機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的,由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內予以賠償。本案保險公司在交強險責任限額范圍內應賠償高某、朱某的事故損失。該兩人的醫療費用總額超出交強險規定的醫療費用賠償限額,高某、朱某兩人在交強險的賠款分配應按其醫療費用的比例予以確定。交強險、第三者險合同均約定保險事故發生后,保險公司根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準,在責任限額內核定人身傷亡的賠償標準。該約定不違反法律、法規的強制性規定,合法有效。基本醫療保險標準規定參保人住院期間使用基本醫療保險藥品目錄內的乙類藥品,個人先自付15%,再進入統籌按規定的比例自付。事故第三者非保險合同當事人,其對保險公司未賠償的乙類藥部分,依侵權法律關系可要求侵權人事故車主候某、車輛掛靠單位出租公司賠償,候某、出租公司對事故第三者使用乙類藥的必要性、合理性未提出異議,其應承擔該費用的賠償責任。

當事人說

受害人:依法賠償損失

出租車主:自己也受損

出租公司:不承擔責任

保險公司:乙類藥賠80%

    受害人朱某和高某訴稱:2008年10月12日11時許,出租車主候某駕駛“捷達”車與高某所騎無牌燃油助力車相撞,造成兩車受損,朱某、高某受傷的交通事故。該交通事故,高某和候某負同等責任。朱某住院治療18天,住院費用為14074.46元。高某住院治療16天,住院費用1818.12元。司法鑒定:朱某繼續治療費用7000元,自出院之日起,全休六個月。肇事的“捷達”車主為候某,掛靠于南昌出租公司,在南昌財保公司投保了機動車交通事故責任強制保險與機動車第三者責任險。交通事故發生后,候某只賠付朱某和高某醫療費1萬元。

    朱某起訴要求候某、南昌出租公司、南昌財保公司賠償33927.46元;高某起訴要求候某、南昌出租公司、南昌財保公司賠償4234.12元。

    出租車主候某辯稱:對朱某和高某主張的交通事故事實、責任認定、朱、高二人的受傷治療、“捷達”車主、掛靠、保險等事實,均無異議。該次交通事故,候某為朱、高二人墊付醫療、鑒定等費用計11510元。“捷達”車受損2120元,車輛被扣留10天,營運損失6772.30元。提出反訴,要求高某賠償4446.15元。

    南昌出租公司辯稱:肇事的“捷達”車掛靠我公司是事實,該車車主是候某,我公司不承擔本次事故賠償責任。

    南昌財保公司辯稱:肇事的“捷達”車在我公司投保了“交強險”、“商業三責險”與“不計免賠率險”。朱某的醫療費中有乙類藥2313.40元,高某的醫療費中有乙類藥957.20元。依保險合同約定,對乙類藥,保險公司只計算80%。朱某、高某的訴訟請求過高,請求依法判決。

連線法官

交通事故中醫療費用如何賠付

    交通事故發生后,受害人的醫療保險該如何支付?對此問題,審理本案的法官在接受記者采訪時進行了詳細解釋。

    法官告訴記者,《機動車交通事故責任強制保險條例》規定,保險事故發生后,保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定,并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準,在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。

    據法官介紹,保險公司將醫療費用的賠償限于國家基本醫療保險標準,而基本醫療保險的支付范圍僅限于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用。基本醫療保險規定,臨床使用的藥品分為醫保統籌內藥品與醫保統籌外藥品,醫保統籌外藥品為自費藥品。醫保統籌內藥品又分為甲類和乙類,甲類藥品可以全額報銷,乙類藥品需自己承擔10~30%比例。不在基本醫療保險藥品目錄以內的藥品,除急診搶救以外均不能夠報銷。

    法官告訴記者,聯系當地的具體規定,《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》規定,參保人住院期間使用國家和江西省《基本醫療保險藥品目錄》內的乙類藥品的,其費用個人先自付15%,再進入統籌按規定的比例自付。審判實踐中,均確定該條款有效。事故第三者使用乙類藥,保險公司只按一定比例計算醫療費數額;其他責任人對事故第三者使用乙類藥的必要性、合理性未提出異議或異議不成立的,其他責任人承擔保險不計賠的部分。

熱點聚焦

交強險帶來審理難題

    記者在采訪中發現,道路交通安全法、《機動車交通事故責任強制保險條例》的頒布實施,在給交通事故中的受害人提供基本保障的同時,也給人民法院審理道路交通事故人身損害賠償案件帶來一些新的難題。

一起事故多人受傷

人身損害如何賠償

    記者在采訪中了解到,在道路交通安全法等法施行以前,保險公司不參與道路交通事故人身損害賠償案件的訴訟。審判實踐中,對一起交通事故造成多人人身傷亡、財產損失的道路交通事故人身損害賠償案件的審理,有以下幾種方式:各賠償權利人同時起訴的,作一案受理或分別立案,合并處理也有分別立案,分別審理的;賠償權利人未同時起訴的,一般是分別立案、分別審理。法院采取何種審理方式,一案的裁判結果一般不影響另案的裁判結果,不影響當事人的實體權益保護。

    法官告訴記者,在道路交通安全法等法施行后,此類案件的審理則變得非常復雜,不同的審理方式直接導致不同的處理結果,影響當事人的實體權益保護。

    由于交強險的責任限額固定,賠償權利人的事故損失總額如果超出交強險的責任限額,就存在保險賠款在各賠償權利人之間的合理分配。因為交強險的賠償不以事故第三者事故責任的主、次、不負而區別承擔,而第三者責任險、其他責任人的賠償是依事故第三者事故責任的程度而區別承擔。賠償權利人在交通事故中負有事故責任,其在交強險中獲得賠款的數額,就直接影響著其在第三者險、其他責任人中所能得到的賠款數額。部分賠償權利人先行起訴,法院先行處理。后訴案件則因交強險的責任限額固定而只能依據先訴案件結果處理交強險的責任余額。一起交通事故,負相同責任的事故第三者,僅因起訴的先后,會出現不同的處理結果。受傷輕、損失小的事故第三者、僅因起訴在先,可能獲得全部賠償。受傷重、損失大的事故第三者,因治療等客觀原因起訴在后,不能獲得適當賠償。

    此外,在審理中還有一些問題,需要法律作出細化和明確的規定。

    如果各賠償權利人同時起訴的,是以一案受理還是分別立案、合并審理或分別審理?

    如果部分賠償權利人起訴,因賠償權利人在交強險的賠款份額需在核定各賠償權利人的損失總額后才能確定,為此應告知未起訴的其他賠償權利人應當起訴。問題相伴而來:以什么方式告知未起訴的賠償權利人應當起訴;未起訴的賠償權利人應在多長時間內起訴、未按指定時間起訴應負何法律后果;后訴案件與先訴案件是合并為一案審理,還是分別立案、合并審理或分別審理。

同時投保兩種險種

精神損害如何賠償

    肇事車輛同時投保交強險、第三者險,交強險的責任限額不足以賠償事故第三者損失,對事故第三者的精神損害應如何賠償?

    記者在采訪中發現,在審判實踐中,對此有兩種完全不同的做法。

    一種做法是,交強險的責任限額不足以賠償事故第三者損失時,先賠償喪葬費、死亡補償費、交通費等費用,最后賠償精神損害撫慰金。精神損害撫慰金不足以賠償的,因第三者險不賠償精神損害,精神損害撫慰金判由其他責任人承擔。  

    另一種做法,則從保護受害者、被保險人角度出發,由保險公司在交強險的責任限額內先賠償精神損害撫慰金。

    法官告訴記者,交強險與第三者險的賠償項目并不一致,為避免司法混亂,法律應明確交強險應賠償的項目,在第三者險中不賠償時,保險公司應在交強險的責任限額內先行賠償。

合同約定仲裁條款

第三者起訴怎么辦

    交強險合同約定仲裁條款,保險公司能否對抗事故第三者的起訴?

    審判實踐中,不少保險公司與投保人訂立交強險合同時,約定發生糾紛由某仲裁委仲裁。事故第三者因交通事故向法院起訴保險公司賠償時,保險公司提出管轄權異議,認為交強險合同約定有仲裁條款,事故第三者不能向法院起訴保險公司。

    有觀點認為,根據道路交通安全法、《機動車交通事故責任強制保險條例》的規定,事故第三者可以起訴保險公司要求賠償。而且交強險合同的仲裁條款僅約束保險公司、被保險人,不及于合同外的事故第三者。事故第三者與保險公司之間未有仲裁協議的,保險公司即不能以交強險合同的仲裁條款對抗事故第三者的起訴。

    《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十條規定,被保險人與保險公司對賠償有爭議的,可以依法申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。保險公司可否依據仲裁約定對抗事故第三者的起訴,該條例沒有明確規定。

新聞鏈接

三種保險免責無效

    保險合同是善意合同、誠信合同,買保險就是求一份保障,為的就是轉移可能發生的風險,與保險企業均攤風險時的損失。要減少保險糾紛的發生,就要求雙方當事人堅持誠實信用、公平公正原則,依法履行合同約定的義務。

    當前,不少人認為保險合同晦澀難懂、故弄玄虛、存在歧義。南昌高新技術產業開發區人民法院對近期審理的涉及保險的案件進行了分析,針對保險合同中三種常見的無效形式發出呼吁,投保人要切實加強自身的投保意識。

未明確說明  免責條款無效

    根據最高人民法院的司法解釋精神,“明確說明”必須符合兩個條件:第一,在保險單上提示投保人注意;第二,對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等,以書面形式或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋,以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。

    保險公司僅憑在保險單上的特別約定和明示告知內容,不足以證明盡到了說明的義務,因此,該免責格條款不產生法律效力。

內容不合理  免責條款無效

    投保人對保險業務比較陌生,有可能全然不知道免責格條款的存在,或者不了解免責條款的法律意義,如果保險人事先不作詳細說明,無異于投保人被強迫接受該條款,有悖于合同自愿原則。如果條款制定人在條款中不合理、不正當地免除其應當承擔的責任,則該條款無效。

形式不合理  免責條款無效

    在現實生活中,往往存在格式條款形式安排不合理、不完善情形,保險人把自己所負保險責任的除外情形制定在合同免責事由的附帶條款中,沒有集中在一起表述,且文字字號很小,極易誤導投保人。

    此類條款并不能真正達到提醒投保人注意的目的,違背誠信原則,對消費者顯失公平,當然無效。

法規鏈接

    《中華人民共和國保險法》

    第六十五條 保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害,可以依照法律的規定或者合同的約定,直接向該第三者賠償保險金。

    責任保險的被保險人給第三者造成損害,被保險人對第三者應負的賠償責任確定的,根據被保險人的請求,保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的,第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。

    責任保險的被保險人給第三者造成損害,被保險人未向該第三者賠償的,保險人不得向被保險人賠償保險金。

    責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。

    《最高人民法院〈關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》

    第十七條 受害人遭受人身損害,因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入,包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費,賠償義務人應當予以賠償。

    受害人因傷致殘的,其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失,包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費,以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費,賠償義務人也應當予以賠償。

    受害人死亡的,賠償義務人除應當根據搶救治療情況賠償本條第一款規定的相關費用外,還應當賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。

    第十九條 醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。

    醫療費的賠償數額,按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費,賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的費用,可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。

    《機動車交通事故責任強制保險條例》

    第三十一條 保險公司可以向被保險人賠償保險金,也可以直接向受害人賠償保險金。但是,因搶救受傷人員需要保險公司支付或者墊付搶救費用的,保險公司在接到公安機關交通管理部門通知后,經核對應當及時向醫療機構支付或者墊付搶救費用。

    因搶救受傷人員需要救助基金管理機構墊付搶救費用的,救助基金管理機構在接到公安機關交通管理部門通知后,經核對應當及時向醫療機構墊付搶救費用。

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